Est-il nécessaire d'évaluer sohn traitement?
iNTRODUCTION
AUTEUR: James Wright
Chercheur : "Je ne comprends pas comment [le traitement] les décisions peuvent être prises sans données. Si vous n'avez aucune idée de comment Mme Smith fonctionne en termes quantitatifs, comment vous savez si vous l'aidez ?" Clinicien : "Vous lui demandez." Chercheur : "Ce n'est pas normalisé." Clinicien : "Non, ce n'est pas standardisé pour la recherche, mais fonctionne sûrement dans la pratique clinique". Chercheur : "Nous voulons un système de mesure rigoureux et normalisé pour savoir si nos patients sont en hausse ou en baisse".
Cette conversation illustre la tension que subissent les cliniciens à qui il est conseillé d'utiliser des mesures de santé normalisées ou qualité de vie pour évaluer leurs patients et pourtant peuvent se sentir plus à l'aise pour leur demander s'ils vont mieux. Ces mêmes mesures standardisées de la santé sont appliquées à des groupes de patients dans le cadre d'essais cliniques pour en tirer des conclusions sur l'efficacité des traitements. Une tâche fondamentale pour les cliniciens lors de l'évaluation des patients ou de l'interprétation des résultats de essais cliniques, est de décider si un résultat particulier concerne une amélioration importante de la santé des patients ? Le choix des résultats des essais cliniques est particulièrement pertinent lorsque le but premier du traitement est de soulager les symptômes ou diminuer l'invalidité. Si les objectifs principaux des patients ne sont pas clairement déterminées et spécifiées, les réalisations thérapeutiques peut être évaluée avec un objectif ou un résultat erroné.
Des articles récents ont souligné les limites de nombreux les approches fréquemment utilisées pour mesurer la santé . Bien que de nombreuses raisons potentielles puissent expliquer pourquoi les cliniciens n'utilisent pas ces mesures, cet article se concentre sur la pertinence douteuse des mesures standardisées de la santé.
Cet article a pour but de proposer l'utilisation de produits de substitution des méthodes qui permettent non seulement aux cliniciens de demander aux patients sur leurs préoccupations individuelles directement, mais fournit également les méthodes par lesquelles ces préoccupations et attentes de traitement peut être résumé de manière quantitative.
. Évaluation du traitement
iL'objectif des soins cliniques est d'améliorer, de rétablir ou de prévenir le déclin futur de la santé des patients. Tant les études cliniques randomisées les procès et les soins fondés sur des preuves ont fourni un paradigme pour l'évaluation des interventions thérapeutiques . Différences dans les résultats entre les traitements (ou les traitements et placebo), lorsque les patients sont semblables en tout point, sauf les traitements qu'ils reçoivent, sont utilisés pour faire des déductions sur l'efficacité des traitements . Le résultat a été défini comme "tous les résultats possibles qui peuvent découler de l'exposition à un facteur fortuit, ou d'un facteur préventif ou thérapeutique intervention". Différents types d'évaluation des résultats peut être utilisé pour évaluer les traitements, y compris le décès ou des paramètres objectifs, tels que la CD41 compte pour les patients atteints de SIDA .
Cependant, pour plusieurs raisons, les essais cliniques ont plus récemment mis l'accent sur les préoccupations subjectives des patients. Premièrement, la mort est une conséquence peu fréquente de la plupart des maladies et est donc un point final moins utile. Deuxièmement, même dans les maladies où la prévention de la mortalité est l'un des les résultats importants du traitement, comme le traitement de l'hypertension, des résultats subjectifs, tels que la qualité de vie, sont devenus de plus en plus importants dans le choix entre les options thérapeutiques . Troisièmement, des critères objectifs, tels que CD41 compte, peut n'avoir que peu de rapport avec les patients". l'état de santé ou la qualité de vie . Quatrièmement, et peut-être le plus important, de nombreuses interventions médicales et chirurgicales sont principalement axées sur l'amélioration de la santé des patients". des symptômes et des plaintes et donc, des résultats subjectifs, tels que la qualité de vie ou l'état de santé, sont les plus appropriés résultats .
iLes mesures, telles que le SF (court terme)-36, représentent un changement fondamental vers des soins centrés sur le patient . En effet, certains ont suggéré que des échelles, telles que la SF-36, devrait être administré systématiquement aux patients dans tous les pour évaluer l'amélioration de la santé des patients . Pour la plupart de ces échelles, on demande aux patients d'évaluer la qualité différents aspects de leur vie ou de leur santé en utilisant un nombre fixe de questions. Les réponses à ces questions sont combinées pour créer des scores récapitulatifs qui représentent les patients "santé" ou "qualité de vie".
i Problèmes liés aux évaluations actuelles basées sur le patient L'accent mis sur le patient a entraîné une explosion virtuelle de mesures basées sur le patient, dont beaucoup prétendent mesurent les mêmes phénomènes . Bien que la plupart de ces Les questionnaires ont rempli les critères standard d'acceptabilité, y compris la fiabilité, la validité et la réactivité , une préoccupation constante est que les questionnaires comprennent différents types de questions et ont un contenu différent . L'explication de ce résultat surprenant est qu'il y a n'est pas une signification partagée des concepts ou des phénomènes (tels que santé ou qualité de vie) à l'étude . Beaton et al. ont comparé cinq mesures standard de l'état de santé dans la même groupe de patients et a constaté que les mesures fournies étaient différentes impressions sur la "santé" et différentes évaluations de changent au fil du temps. La conclusion inévitable est que bien qu'ils aient rempli les critères habituels d'acceptabilité des mesures, ces cinq échelles mesurent des phénomènes différents. L'implication de cette constatation est que si les différents des mesures de l'"état de santé" ont été utilisées pour comparer deux traitements dans un essai clinique, cela aurait presque certainement pour effet l'ampleur du bénéfice en comparant un traitement à un autre. Bien que cela reste à démontrer, ce qui est encore plus préoccupant est la possibilité qu'un traitement soit jugé efficace lorsqu'il est évalué à l'aide d'une seule mesure de résultat et qu'il est inefficace lors de l'utilisation d'un autre . Étant donné que des décisions importantes concernant La thérapie et la politique de santé sont basées sur les résultats obtenus par les patients, la question de savoir quel résultat utiliser est cruciale. On pourrait faire valoir que nous pouvons résoudre ce dilemme en en laissant simplement tomber l'affirmation selon laquelle toutes ces échelles mesurent la même chose. Ainsi, nous pourrions accepter, par exemple, que le SF-36 mesure quelque chose de différent du Nottingham et que les différents résultats fournissent différentes informations. Au minimum, cela poserait un problème pratique difficulté pour les cliniciens de décider quelle mesure l'utilisation. Toutefois, une préoccupation plus fondamentale, et la justification pour ce document, est de savoir si les mesures actuelles de la santé statut ou la qualité de vie, quel que soit leur nom ou censés mesurer, mesurent le(s) résultat(s) d'intérêt pour les patients . Ainsi, le problème n'est pas tant que nous ne peut s'entendre sur une définition standard de la santé, mais que nous devrait se concentrer sur ce qui est important pour les patients et que La décision ne peut être prise que par les patients eux-mêmes. Une hypothèse de base de toute mesure est qu'elle doit représente le phénomène qui nous intéresse. Feinstein appelé cette caractéristique de la sensibilité des mesures cliniques, qu'il a défini comme "le bon sens éclairé" ou "un un mélange de bon sens ordinaire et d'un connaissance de la physiopathologie et de la réalité clinique" . Malgré l'énorme effort qui a été consacré à la l'élaboration de mesures normalisées de l'état de santé et La qualité de vie , nous devons nous demander si elle est raisonnable, c'est-à-dire qu'ils mesurent le phénomène d'intérêt aux patients ?
Évaluations des résultats spécifiques aux patients Les patients viennent chez leur médecin avec un sentiment unique, différent et des préoccupations individuelles. Les cliniciens demandent aux patients (dans un numéro de différentes manières) avant le traitement, quelles sont vos plaintes ? Cette question séculaire s'adresse directement aux patients des préoccupations uniques et individuelles et les raisons pour lesquelles ils demandent des soins. Qu'il s'agisse d'évaluer des patients individuels ou des patients multiples en des essais cliniques, une méthode de quantification de ces préoccupations est nécessaire. Le problème est que les mesures standard de l'état de santé ou de la qualité de vie peut ne pas saisir l'individualité des patients préoccupations. Par exemple, la quasi-totalité des patients avant le remplacement de la hanche les chirurgiens ont des douleurs et des handicaps physiques. Cependant, certains patients peuvent avoir des préoccupations individuelles, telles que la difficulté de l'activité sexuelle, dont ils jugent le succès de leur prothèse totale de la hanche . Bien que le "succès" dans les essais cliniques est actuellement mesurée par l'évolution des scores sur les mesures de l'état de santé, les préoccupations individuelles des patients peut ne pas être traitée complètement ou ne pas recevoir la l'accent mis par de nombreuses mesures standard de la qualité de la vie ou l'état de santé qui exigent que les patients répondent un nombre fixe de questions. Même lorsque plusieurs questionnaires sont utilisés, des questions importantes peuvent rester sans réponse. Gill et Feinstein ont montré que la majorité des les articles ne permettent pas aux patients d'indiquer leur de l'importance de ces préoccupations, et d'inclure ces dans leur note de synthèse . Ainsi, malgré l'amélioration dans de nombreux aspects de la santé d'un patient après le traitement (jugé par une amélioration de la (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé), les résultats individuels des patients (c'est-à-dire les résultats obtenus à l'aide de mesures standard de la santé). les préoccupations, telles que la fonction sexuelle, peuvent ne pas être revenues à la normale et, par conséquent, le patient peut être déçu parce qu'ils ne sont pas "meilleurs" après le traitement. Les cliniciens ne s'appuient pas sur les questionnaires sur l'état de santé dans la pratique courante pour juger du succès de la thérapie, mais demandez aux patients directement s'ils sont meilleurs après le traitement. Malgré cette l'échange qui se produit entre les patients individuels et les cliniciens dans l'évaluation de la réponse au traitement, beaucoup moins d'attention (par rapport aux recherches approfondies qui ont ont été réalisés dans la conception et l'évaluation des normes mesures de la qualité de vie ou de l'état de santé) a été dirigé vers la spécification, la mesure et la quantification des préoccupations individuelles des patients dans l'évaluation des et les interventions chirurgicales. Leplège a conclu sur les évaluations actuelles de la qualité des que "l'attention pourrait bien être déplacée vers les moyens d'évaluer (point de vue du patient) par le biais de méthodes capables de refléter les préoccupations des individus lorsqu'ils tombent malades". Un est de demander simplement aux patients s'ils vont mieux. Feinstein a appelé ce type de questions "transition", ce qui signifie que les patients, plutôt que d'exprimer leurs préoccupations individuelles, évaluent leurs préoccupations globales dans les catégories de réponse, telles que de mieux en pire . La validité de cette approche est incertaine parce que les patients ont des difficultés à se souvenir de leur santé avant le traitement et les attentes des patients à l'égard du traitement peut affecter leur perception des avantages du traitement . Une autre approche consiste à permettre aux patients, essentiellement élaborer leurs propres questionnaires individuels. Les méthodes ont ont été développés, appelés résultats spécifiques au patient ou résultats individualisés les évaluations de l'état de santé, qui portent sur les préoccupations individuelles des patients. Les résultats spécifiques aux patients comprennent l'indice spécifique du patient (PASI) , l'indice de Indice de détresse des symptômes spécifiques , McMaster Toronto Questionnaire sur les préférences des patients atteints d'arthrite en matière de handicap . (et la modification qui en découle, l'Élargissement de la liste des patients Technique [30]), la performance professionnelle canadienne Mesure [31], Échelle analogique discrète (DISCAN), Calendrier de l'évaluation de la qualité de vie individuelle , les méthodes de réalisation des objectifs et plusieurs les échelles de qualité de vie développées par Guyatt et al. (Il y a presque certainement d'autres exemples. Il s'agit des dont je suis familier). Malgré la disponibilité des patients- des évaluations spécifiques des résultats pour répondre aux préoccupations des patients individuels depuis au moins 30 ans et la suggestion que ces mesures doivent être utilisées dans les essais cliniques , je n'ai identifié que quelques exemples où des ont été utilisées comme résultat dans une étude randomisée essai clinique . Bien que d'autres exemples pourrait presque certainement être trouvé, les indices spécifiques aux patients sont étant relativement peu utilisé. Les instruments spécifiques aux patients dépendent encore des patients pour remplir des questionnaires évaluant différents aspects de leur santé. Les différences fondamentales sont (i) que les patients reçoivent la possibilité de préciser leurs préoccupations spécifiques ou de traitement plutôt que de répondre à un ensemble fixe de questions figurant dans la plupart des questionnaires sur la santé, et (ii) après les patients en traitement sont invités à indiquer si leurs préoccupations individuelles ont été abordés. Les aspects communs de ces sont (i) d'identifier les préoccupations individuelles des patients, ou les objectifs du traitement, (ii) l'évaluation des préoccupations la gravité, (iii) en soupesant les préoccupations en fonction de leur importance relative, et (iv) la réévaluation des préoccupations à un moment ultérieur . Les méthodes diffèrent selon la personne qui identifie les plaintes ou les objectifs du traitement (patients, familles, cliniciens, ou une combinaison des deux), la manière dont les préoccupations sont identifiées (consensus des cliniciens, des entretiens ouverts avec les patients, ces derniers choisissent parmi une liste de ou une combinaison de méthodes), qu'il s'agisse d'identifier toutes les préoccupations et les objectifs ou seulement les plus importants, comment La gravité des préoccupations est évaluée (comportements observables ou patients- gravité perçue), et comment les notations sont combinées pour créer une note de synthèse. D'autres questions méthodologiques qui reste à résoudre, notamment la question de savoir comment accommoder les patients". des attentes irréalistes en matière de traitement (par exemple, jouer football après une prothèse articulaire totale), comment aborder les les préoccupations des patients ou les objectifs que les cliniciens jugent peu probables à améliorer par la thérapie, comment incorporer un changement dans ou dans l'importance des préoccupations des patients pendant la thérapie, et comment s'adapter aux nouveaux enjeux importants qui surviennent pendant les soins, tels que des effets secondaires ou des complications de traitement. Une autre question méthodologique est de savoir comment pour interpréter les scores moyens dans les essais cliniques de mesures qui se concentrer sur les préoccupations des patients individuels [36]. Standardisé les mesures de la santé (élaborées à partir de groupes) sont utilisées dans des essais cliniques pour comparer entre les groupes. La préoccupation est que les instruments spécifiques aux patients mesurent probablement quelque chose légèrement différent pour chaque patient et donc, Les scores moyens des groupes peuvent être difficiles à interpréter. Tout d'abord, des préoccupations similaires peuvent s'appliquer à la mesure standardisée de santé, car certaines recherches suggèrent que ces Les mesures ont une signification différente selon les populations . Deuxièmement, et c'est le plus important, les mesures normalisées dans les les procès peuvent fournir la bonne réponse à la mauvaise question ; c'est-à-dire que les patients sont en moyenne améliorés par le traitement, mais l'importance est jugée sur la base d'un résultat, tel que l'état de santé, dont l'importance pour les patients est incertaine. Trois exemples peuvent illustrer la manière dont les les instruments fonctionnent. Le premier exemple, la réalisation des objectifs est réalisée en six étapes. Dans la première étape, les objectifs de sont sélectionnés, comme l'amélioration de la mobilité des personnes fragiles âgées [44]. Dans la deuxième étape, les domaines d'objectifs peuvent être pondérés par le patient, le clinicien, ou par consensus. Dans les étapes trois et quatre, le temps de suivi est choisi et l'objectif fixé, comme la marche 10 mètres avec un marcheur dans un délai de trois semaines. prend une évaluation des objectifs au moment du suivi comme "beaucoup moins que prévu, moins que prévu, un peu plus que attendu, et bien meilleur que prévu", où cette notation prendrait en compte à la fois le niveau de réussite (c'est-à-dire qu'il marche plus de 10 mètres) ou le temps nécessaire pour atteindre les objectifs (c'est-à-dire qu'il faut quatre semaines pour atteindre l'objectif) . Un deuxième exemple a été dirigé vers la mesure de la qualité de vie des patients hypertendus avec le diabète [37]. Les patients ont eu la possibilité de de noter jusqu'à 51 effets secondaires de la thérapie et 24 symptômes supplémentaires en s'attaquant spécifiquement à la maladie des patients diabétiques. Pour les plaintes ou les préoccupations concernant ce patient, les l'évaluation de la fréquence de cette plainte et des les évaluations de la détresse causée par le symptôme (ou le sentiment) sont résumée pour fournir une évaluation de la qualité de vie des patients . Un troisième exemple, appelé l'indice spécifique au patient, a été utilisé pour évaluer les patients recevant une arthroplastie totale de la hanche. Les patients évaluent la gravité et l'importance de leur préoccupations. Seules les préoccupations qui concernent le patient en question (choisis parmi une liste des 21 préoccupations les plus courantes et y compris leurs préoccupations individuelles supplémentaires) sont arithmétiquement combiné avant et après le traitement comme mesure de la de l'arthroplastie totale de la hanche. Les deux avantages des résultats spécifiques au patient, en plus à l'évaluation des préoccupations individuelles des patients, c'est qu'ils peut fournir un forum pour discuter des attentes des patients en matière de 44] (et peut donc potentiellement identifier des attentes des patients) et le processus d'articulation des Les préoccupations des patients peuvent en soi améliorer le résultat des soins, comme la satisfaction des soins . Mesures spécifiques aux patients présentent plusieurs inconvénients potentiels. Premièrement, ils nécessitent plus de temps et efforts . Parce que les mesures spécifiques aux patients reconnaissent l'individualité des préoccupations des patients, ils semblent plus proche d'évaluer si les patients sont "meilleurs". Ainsi, si Ces mesures permettent de mesurer plus précisément les résultat du traitement, alors on peut dire que l'effort supplémentaire peut être justifiée. La recherche future doit se concentrer sur des des mesures pour documenter leur supériorité. Peut-être, en augmentant l'utilisation de ce type de mesures dans la littérature alertera les cliniciens à leur sensibilité. Deuxièmement, en se concentrant uniquement sur les patients les préoccupations individuelles, les mesures spécifiques aux patients fournissent un minimum d'informations sur la manière dont le traitement a affecté les patients l'état général de "santé". Ainsi, une évaluation complète de l'effet du traitement sur les patients peut nécessiter plusieurs instruments, qui fournissent chacune des informations uniques et différentes . Enfin, l'une des principales objections à l'utilisation de et pour revenir au paragraphe d'introduction, a été que ils ne constituent pas des mesures standardisées . Malgré les des préoccupations concernant les "qualités" psychométriques des questions posées aux patients ce qu'ils veulent [1,41,46], les résultats spécifiques aux patients ont été qui se sont révélées fiables, valables et réactives .
i Conclusion La médecine clinique a connu de nombreux développements positifs dans l'évaluation du traitement, y compris l'utilisation croissante des résultats subjectifs des patients, tels que l'état de santé et la qualité de vie. La question fondamentale lors de l'évaluation le résultat des soins cliniques, cependant, est ce que nous essayons à mesurer ? Parce que nous essayons souvent de répondre aux préoccupations des patients individuels, les résultats spécifiques. Nous utilisons une méthode standardisée utile pour la recherche et la pratique consistant à demander aux patients s'ils vont mieux.
